Pajzsmirigy betegség

Gondolatok

  • Egyre gyakoribb betegség, sokszor csak nagyon későn születik meg a diagnózis, máskor “véletlen leletként” ábrázolódik a göbösen átalakult szerv.
  • a mirigy megnagyobbodása által okozott probléma miatt
  • a kialakult hormonelváltozások következtében
  • A jól működő, nagy betegszámmal dolgozó pajzsmirigy szakrendelések végzik a gyógyszeres kezelést, ha a betegek tünetei és az elvégzett vizsgálatok alapján a terápia eredménytelen, műtétet javasolnak.

A tünetek, melyekkel leggyakrabban a páciensek jelentkeznek:

  • nyelési nehezítettség
  • légzési panaszok
  • viszketés
  • testsúly változás
  • habitus változás
  • pulzusszaporulat
  • “szemtünetek”
  • A kórkép kezelésében fontos a körzeti orvos-sebész-endokrinológus együttműködése.
  • Az operált beteg utógondozást igényel, mely a hormonszintek kontrollját, a gyógyszerek adagolását, a kiújulás felismerését jelenti.

Mikor operálunk?

  • Az elváltozás a kivizsgálás során daganatnak bizonyul, vagy arra gyanús.
  • Mérete miatt nyaki szerveket “nyom”.
  • A gyógyszeres kezelés 1 év alatt eredménytelennek bizonyul.
  • A strúma nagysága miatt a nyakon előtűnik /tükörben magunk is láthatjuk, mert a bőrt előemelve komoly esztétikai eltérést okoz/.
  • Kedvezőtlen elhelyezkedése miatt a mellüregbe, vagy a szegycsont mögé terjed.
  • A pajzsmirigy állománya göbösen átalakul, “értéktelenné” válik.
  • Egy /szoliter/ göbös elváltozást tartalmaz az állomány.

Műtéti szempontok

  • A műtétre gondos, körültekintő kivizsgálás után kerül sor, mely labor, mellkas röntgen, nyaki UH, hangszálvizsgálat, izotópos pajzsmirigy feltérképezés, altatóorvosi szakvizsgálat eredményeinek beszerzését jelenti.
  • A pajzsmirigy túlműködéssel járó, diffúz strúmás /Mo Basedow/ betegek körültekintő gyógyszeres előkészítést igényelnek.
  • A betegeket altatásban, félülő helyzetben operáljuk, a nyakon, lehetőleg bőrredőben kétujjnyi magasan a szegycsont felett ívelt metszést ejtve.
  • Mindenképpen törekednünk kell a szép műtéti hegre, mely mindig szem előtt lesz.
  • Műtét során minden beteg szövetet távolítsunk el, mert a visszamaradt kóros állomány kiújulást okoz.
  • Inkább vállaljuk az életen át történő tablettaszedést, mint a nagyobb rizikójú második műtétet!
  • A lebenyekből csak abban az esetben hagyhatunk meg rezekció során, ha az ép, göbmentes. Nagy valószínűséggel ilyenkor is szükség lesz hormonpótlásra!

Milyen műtéteket végezhetünk?

  • enukleáció, szubtotális rezekció, teljes állomány eltávolítás
  • ha csak az egyik lebenyben látunk egy nagyobb elváltozást és ez jóindulatú, akkor csak a göböt távolítjuk el /enukleáció/
  • az egyik, vagy mindkét lebeny több strúma göböt tartalmaz, mindkét oldal 2/3-át rezekáljuk
  • a göbös átépülés olyan fokú, hogy egyáltalán nincs értékes állomány, a teljes lebenyt eltávolítjuk
  • cél a második műtét elkerülése, amely a korábbi beavatkozás okozta hegesedések miatt megnöveli a szövődmények előfordulási gyakoriságát.

A műtét elve, lépései

  • A jóindulatú pajzsmirigybetegségek esetében is egyre inkább a pajzsmirigy kiterjedt csonkolását végzik, míg rosszindulatú elváltozás (pajzsmirigyrák) esetén a pajzsmirigy teljes kiirtása történik a környező nyirokcsomók eltávolításával.
  • A műtét indoka lehet jóindulatú pajzsmirigygöb, a pajzsmirigy hormont termelő jóindulatú daganata /forró göb, autonóm adenoma/, cisztás elváltozás, pajzsmirigy-túlműködés /hipertireozis/ és szerencsére ritkán,
  • de az utóbbi időben egyre gyakoribb rosszindulatú daganat /carcinoma/.
  • A jóindulatú pajzsmirigybetegségek esetében egyre inkább a pajzsmirigy kiterjedt csonkolását /szubtotális csonkolás, rezekció/ végzik.
  • Az utóbbi időben a a második, jóval nehezebb, fokozott szövődmény előfordulással járó műtétet megelőzendő teljes kétoldali lebenyeltávolítást végzünk.
  • A pajzsmirigy két lebenye a pajzsporc két oldalán, meglehetősen felszínesen, de a nyakizmok által fedetten, mégis könnyen hozzáférhetően helyezkednek el.
  • Jelentősebb megnagyobbodása esetén a környező szerveket nyomni tudja /légcső, nyelőcső/, ezzel okozva panaszokat. Alsó része lenyúlhat a mellüregbe is.
  • A műtét széles feltárással történik, amely megteremti a lehetőséget a megbetegedett pajzsmirigylebenyek biztonságos megközelítéséhez az egyik vagy mindkét oldali pajzsmirigylebeny teljes eltávolításához vagy csonkolásához.
  • A műtét során a nyak bőrén haránt irányú metszést ejtenek a felszínes vékony izomréteg (platysma) átvágásával.
  • A nyakizmokat hosszirányban, az izmok átvágása nélkül választják szét.
  • A lebenyek felső és alsó pólusánal a tápláló ereket lekötjük, majd oldalról a középvonal, a légcső irányába preparálunk és a lebenyeket a környező szövetekről leválasztva eltávolítjuk.
  • Ezt nagyon gondos vérzéscsillapítás követi, a sebüregbe szívődrént fektetünk az izomzatot több lépésben zárjuk.
  • Kiváló kozmetikai eredményt ad egyébként jól gyógyuló nyaki seb esetén a kacsokal történő zárás.
  • Komoly veszélyt jelent a pajzsmirigy és a hangszalagokat mozgató ideg szoros kapcsolata, sérülése esetén rekedtség, légzési nehézség alakulhat ki. /Ez gyakrabban fordul elő a második műtét során /.

A két leggyakoribb szövődmény, amely a műtét során felléphet:

  • vérzés – hisz a szerv nagyon dúsan erezett /ébresztésekor, vagy közvetlenül a műtét utáni órákban is jelentkezhet/
  • idegsérülés – a hangszalagokat beidegző nervus laryngeus recurrens sérülése, átmetszése, melyet rekedtség, légzési nehezítettség követhet /az állapot nagyon nehezen javítható/
  • Mindenképpen szükséges a mellékpajzsmirigyek kipreparálása műtét során, mert véletlen eltávolításuk problémát okoz.

Műtét után fellépő szövődmények

  • A műtéti területen bevérzés keletkezhet az esetek 10 százalékában.
  • Ezek harmadánál ismételt műtéti beavatkozással kell a vérzésforrást megszüntetni, míg az esetek többségében injekciós tűvel ismételt leszívással megoldható a probléma.
  • A műtéti heg fájdalmassága, mely szokásos fájdalomcsillapítókra reagál.
  • A műtét utáni egy hétben ez gyakori panasz. A műtét után kb. 1 évig várható, hogy a műtéti terület teljes gyógyulása, az idegek regenerálódása miatt még panasz jelentkezhet /bizarr égető érzés, csípő, szúró fájdalom jelentkezhet az idegek regenerálódása során fellépő átmeneti érzészavar miatt/.
  • Az emberek 5 százaléka ún. keloidos hajlamú. Ilyen embereknél a műtéti heg esztétikailag nem szép, vastag 2-4 mm-s heg alakul ki. A végleges heg kialakulás fél év legalább.
  • A hangszalagot ellátó fő ideg /amelyet nervus recurrensnek neveznek/, a pajzsmirigy tokjának közvetlen közelében fut, lefutása ritkán a leggondosabb műtét közbeni vizsgálattal sem állapítható meg.
  • Az ideg végleges sérülésének rizikója 4%. Ez azzal jár, hogy a hang véglegesen rekedtebbé válik.
  • Későbbiekben, 2-3 alkalommal járó betegként foniátriai rendelésen történő megjelenéssel és foniátriai kezeléssel jelentős javulás érhető el, hangos folyamatosan, érthetően, hangosan tud beszélni az illető, de hangja rekedtebb marad, énekelni nem fog tudni.
  • Kétoldali műtét esetén a kétoldali idegsérülés rizikója 1,5 ezrelék. Ilyen esetben hangréstágító gégészeti műtétre van szükség, mivel a hangrés kb. 2 mm-re szűkül.
  • Az énekhangban fontos szerepet játszik a nervus laryngeus superior nevezetű ideg.
  • Ennek kipreparálására nincs mód a pajzsmirigyműtét során, így sérülése jóval gyakrabban következik be.
  • Ennek következménye, hogy a korábbinál kissé mélyebbé válik a hangszín, mely az éneklés során okozhat problémát.

A sikeres műtét feltétele

  • A beteget mindig jól előkészített, hormonalisan rendezett állapotban operáljuk /a túlműködéses állapotokban az előkezelés 3-4 napot is igénybe vesz/.
  • A jó előkészítés /a műtét után nem alakul ki láz, nehézlégzés, magas pulzusszámmal járó állapot, melyet krízisnek nevezünk/.
  • A nagyon pontos tájanatómiai ismeret alapkövetelmény.
  • A “sebész kezében” lévő nagy műtéti szám, rutin a gyógyulást nagyban befolyásolja.
  • Finom, preparatív, szövetkímélő műtéti technika.
  • A hangszalagokat mozgató idegeket preparáláskor látnunk kell /átvágásuk rekedtségtől légzészavarig súlyos tüneteket okoz/.
  • A mellékpajzsmirigy “véletlen” eltávolítása nyelési-, légzési nehezítettséget, zsibbadást eredményez egy héttel a műtét után /a négy mirigy elhelyezkedése változatos lehet, felkereséséhez nagy gyakorlat szükséges/.
  • Aprólékos, pontos vérzéscsillapítás /a “tiszta műtét” során a képletek jól felismerhetőek, ez alapfeltétele a szövődménymentes beavatkozásnak/.

Műtét utáni gyógyulás, teendők

  • A pajzsmirigyműtétet követően 2-4 nappal a betegek nagy része hazabocsátható.
  • A műtét utáni napon kivehető a sebüregben hagyott drén és a kapcsok is eltávolíthatók. a posztoperatív 3. napon a beteg hazaengedhető megfelelő utasításokkal
  • Három hétig szükséges a véralvadásgátló injekció adása a mélyvénás trombózis, tüdőembólia megelőzése miatt,a telje állomány eltávolítása után a pajzsmirigy hormon taratlmú gyógyszert is adunk.
  • Az egyik oldali eltávolítása esetén ilyen tabletta nem szükséges, a 4 hét múlva esedékes vérvizsgálat alapján tervezzük meg a hormonpótlást, de gyakran a benntmaradó lebeny elegendő és nincs szükség szubsztitúcióra.
  • A sebet 10 napos kora után rendszeresen vékonyan kenhetjük Kelo-Coat szilikongéllel, vagy Contratubex heparinos kenőccsel, ezzel segítjük a vékony, elhalványodó heg kialakulását.
  • A kontroll vizsgálatra a műtét után 4 héttel kerül sor.
  • Figyelni kell azonban a műtét utáni fizikai terhelés fokozatosságára, és az esetlegesen fellépő szövődményekre.
  • A pajzsmirigyműtéten átesett betegek számára az operációt követően is rendszeres kontroll szükséges.
  • A betegek a fizikai terhelést a műtét után általában jól bírják, de a kifejezett fizikai munkától néhány hétig tartózkodniuk kell.
  • Két héttel a műtét után könnyű sport megkezdhető, azonban feltétlenül kerülje a fej erőteljes hátrafeszítését, mert a teljes sebgyógyulás mintegy hat hetet vesz igénybe.
  • Az intenzív napozás és a szolárium a sebgyógyulást zavarhatja, hátráltatja ezért ez nem tanácsos.
  • Gépkocsivezetés. A fej esetleges hirtelen mozdításával járó fájdalom balesetveszéllyel járhat, ezért a fájdalom megszűnéséig különösen óvatosan vezessen.
  • Munkavégzés. A teljes felépülésig / 6-8 hét/ nem szükséges keresőképtelen állományban maradnia, a betegek többsége 2-3 héttel a műtét után munkába áll. Ennek lehetséges időpontját a beteg érzi legjobban.

Pajzsmirigy daganatok

  • Kiemelendőek az “okkult” tumorok, melyeket véletlenül fedezünk fel.
  • Ezek mikrokarcinómák, amelyekben a daganat szinte csak néhány sejt szintjén jelenik meg, többségükből nem is fejlődik ki rák.

Mi segíti elő a daganatok létrejöttét?

  • a tartós jódhiánynak ugyanúgy szerepe van, mint a jóindulatú strúmák kialakulásában
  • röntgen, ionizáló sugárzás /főleg négy éves kor alatt/
  • öröklődés /familiaritás igazolódott bizonyos daganattípusoknál/
  • A kivizsgálás során nagyon fontos a jó szemű ultrahangos, aki a gyanús területet megszúrja, az anyag feldolgozása után születik meg a diagnózis.
  • Ha az eredmény kedvező /nem igazolódik daganat/, rendszeres kontrollvizsgálatok következnek.
  • Ha a lelet eredménye daganat, műtét szükséges!

Rosszindulatúság esetén mindkét lebenyt eltávolítjuk az elváltozás méretétől függetlenül, kivéve:

  • ha 1 cm-nél kisebb a daganat /ekkor az adott oldalon teljes, másik oldalon szubtotális rezekciót végzünk /
  • ha nyaki áttétes nyirokcsomó mutatható ki /akkor ki kell egészíteni a műtétet ezek eltávolításával, nyaki disszekció/
  • ha a daganat ténye csak műtét után, a végleges szövettani metszet feldolgozása után derül ki, komplettáló beavatkozást kell végezni /az első műtétnél bent hagyott maradék állományt ki kell venni/
  • A pajzsmirigy jó vagy rosszindulatú elváltozása miatt operált beteg egész életén át kötődik orvosához.
  • Göbös golyva műtéte után endokrinológus végzi a hormonszint és a maradék állomány ellenőrzését, daganat eltávolítás után a pácienst onkológus kezeli a kiújulás megelőzése céljából.

Képgaléria