Hasfali sérv

Gondolatok

  • Nagyon gyakori betegségről van szó, évente 20 000 sérvműtét történik Magyarországon.
  • A hasfal gyenge pontjain át a hasüregi szervek kitüremkednek, ez sérv kialakulását eredményezi.
  • Külön említést érdemel hasi műtétek után a hegvonalban kialakult sérv, mely beavatkozásaink többségét képezi.
  • A veleszületett vagy szerzett köldöksérv előfordulása szintén gyakori, hisz a köldökgyűrű a hasfal egy meglévő “gyenge pontja”.

Mikor számíthatunk hasfali sérvek kialakulására?

  • veleszületett szöveti gyengeség esetén
  • megnövekedett hasűri nyomás esetén, melyet kövérség, daganat, hasvíz okozhat
  • rendszeres, köhögéssel járó kórképeknél
  • állandó székrekedés miatti erőlködés elősegíti a sérvek létrejöttét
  • tartós nehéz fizikai munka végzése kapcsán
  • nagy metszéssel járó műtétek után a hegben, főként kövér, idős, vagy többször operált has esetén
  • A hasfali sérvek el nem múlnak el!
  • Nem lesznek kisebbek!
  • Minél nagyobb a sérv, annál nehezebben végezhető eredményes hasfali rekonstrukció, annál gyakoribb a kiújulás!

Panaszok hasfali sérvek esetén

  • A hasfali sérves betegek lehetnek panaszmentesek, de igen változó panaszokkal is rendelkezhetnek, amelyek általában nem függenek össze a sérvek nagyságával.
  • Kezdődő sérvek húzó, nyilalló fájdalmakat okozhatnak a sérvkapu területén.
  • Nagyobb sérvek okozhatnak: feszülő, húzó érzést, amely álláskor, járáskor fokozódik, görcsös hasi fájdalmakat, idült székrekedést, hányingert.
  • A hasfali sérvek döntő többsége fizikális vizsgálattal könnyen észlelhető, mert a sérvkapuk területén kisebb-nagyobb képlet boltosul elő a hasüregből, amely a hasizom megfeszítésére, köhögtetésre nagyobb lesz.
  • Fekvő helyzetben a sérv többnyire megkisebbedik vagy teljesen el is tűnik. Ha megmarad, enyhe nyomással a hasüregbe visszahelyezhető és a sérvkapu kitapintható.

A betegség veszélyei

  • Minél tovább halogatjuk kialakult hasfali sérvünk sebészi gyógyítását, a szövődmények valószínűsége és fellépő sződmények gyakorisága, súlyossága is egyre nagyobb.
  • A hasprés a teljes pihenés, alvás kivételével napi tevékenységünk szinte pillanatában jelen van, emiatt a meglévő sérv bármikor kizáródhat.
  • A sérvtömlőben hosszabb idő után összenövések alakultak ki, a kitapadások miatt a sérv esetenként nem helyezhető vissza.
  • Az évek, évtizedek óta fennálló hatalmas sérvek általában nem kisebbíthetők meg és a hasüregbe sem helyezhetők vissza.
  • A sérvet ért trauma, a sérvben kialakult cseplesztorzió, különböző eredetű gyulladások és az incarceratio után a sérv fájdalmassá válik, felette a bőr kipirosodik, megduzzad, vizenyős lesz.
  • A sérvkizáródás tünetei gyors kifejlődésükben változhatnak aszerint, hogy hirtelen támadt becsípődés, cseplesz incarceratio vagy a belek kizáródása történt.
  • A jellegzetes tünet a belek kizáródásakor a kizáródás pillanatában beálló szél- és székrekedés.
  • Legcélszerűbb nem megvárni ezt az állapotot!

Mikor operálunk?

  • Folyamatos, vagy gyakran ismétlődő panaszok esetén fennáll a kizáródás veszélye.
  • Kizáródás során a sérvtartalom nem helyezhető vissza, megfeszül, fájdalmassá válik, felette a bőr piros lesz.
  • A sérvkapun át vékony-, vastagbél szakaszok is kitüremkedhetnek, mely a bélműködést akadályozhatja.
  • A hasi fájdalom, puffadás fokozódik, a kialakult bélelzáródás miatt hányinger, hányás, széklet elakadás jelentkezik.
  • A kizáródott bélszakasz vérellátása romlik, elhal, ez hashártyagyulladáshoz vezet!
  • A bakteriális fertőzés nagyon súlyos állapot, hasüregi műtétet igényel, a posztoperatív szövődmények előfordulása sokszorosára nő.
  • Ha ritkán húgyhólyag záródik ki, vizelet elakadás jelentkezik.

A műtétről általában

  • Bizonyos bemetszési típusok, így pl. a leggyakrabban alkalmazott középvonali metszések, anatómiai jellegükből adódóan eleve hajlamosabbak sérv kialakulására.
  • A hasfal normális esetekben a következő rétegekből áll: bőr és bőralatti zsírszövet, az ún. musculoaponeoroticus réteg /a hasizmok és bőnyéik /, a hashártya.
  • A különféle bemetszések során, ezek rendszerint mind átvágásra kerülnek, és a műtétet követően különféle varratokkal állítják helyre folytonosságukat.
  • A hasfal tartásáért az izom-bőnye réteg felel. A középvonalban azonban izomszövet nem található, itt a középső egyenes hasizom megerősödött bőnyéje áll ellent az összes, hasat érő húzó- és szakító erőnek.
  • A műtét után Műtétet követően, a gyógyulás során a szervezet nem az eredeti szöveteket építi fel a metszésvonalban, hanem egy rugalmatlan, viszonylag jó szakítószilárdságú szövetet, a hegszövetet.
  • A heg azonban csak max. 85-90 százalékos teherbírású az ép hasfalhoz képest, tehát optimális esetben is könnyebben gyengülhet meg.
  • A kezelést az ismételt műtét jelenti. A műtét lényege a csökkent értékű, túlnyúlt hegszövet kimetszése és a hasfal rétegek szerinti újraegyesítése.
  • A korszerű technika és a különféle szövetbarát anyagok elterjedése, segít a probléma megoldásában.
  • Napjainkban az 5 cm-t meghaladó átmérőjű hegsérvek műtétjének legfontosabb része, a hasfal hálóval való megerősítése.
  • Kezdeti stádium A kezdődő sérvek általában fekvéskor megkisebbednek, gyakran el is tűnnek, melynek oka, hogy ilyenkor a sérvtartalom visszakerül a hasüregbe.
  • Ezek az ún. reponabilis / visszahelyezhető / sérvek.
  • Régebb óta fennálló sérv esetén a sérvtartalom a tömlőhöz hegesen rögzül,
    visszahelyezhetetlenné /accret / válik, ilyenkor már fekvésre sem kisebbedik meg, mérete pedig lassan, fokozatosan növekszik.
  • Ennél sokkal súlyosabb állapot a sérvkizáródás, mely sűrgős műtétet ígényel,

Teendők sérvműtét előtt

  • A műtétet megelőző nap este könnyű vacsora, éjfél után lehetőleg már semmit nem fogyasszon a beteg!
  • A műtét reggelén a megengedett rendszeres gyógyszerek kis pohár vízzel bevehetők.
  • Helyi érzéstelenítés esetén a sérvműtét reggelén folyadék fogyasztása megengedett, altatás esetén csak egy pohár tiszta víz.
  • Műtéti terület borotválása: közvetlenül a műtét előtt.
  • Előkészítő gyógyszerelés: az altatóorvos javaslata szerint.

A műtét lépései

  • A hasfal több pontján alakulhat ki sérv. Ismeretesek a postoperatív hasfali sérvek is, melyek műtéti beavatkozások után alakulnak ki.
  • Ez esetben a metszés vonala adott. Mindig a bőr felépítésének megfelelően igyekszünk a bőrmetszést ejteni.
    A sérvek legrettegettebb szövődménye A hálók 0.5-1 mm-es sűrűséggel készülnek a szervezet számára tolerálható anyagokból, melyekbe a beültetést követően „belenő” a hegszövet, így egy erős, ellenálló heg képződik.
  • Aszerint, hogy a háló a hasfalban hogyan helyezkedik el, onlay és sublay technikáról lehet beszélni.
  • Onlay technika kapcsán a hálót az összevarrt izom-bőnye réteg felé, a bőr alatti zsír alá helyezik, néhány csomós öltéssel rögzítve azt. Jó technikával ez is megfelelő eredményt ad, de a hasűri nyomás ilyenkor a háló leválasztása irányában, tehát a gyógyulás ellen dolgozik.
  • Ezért optimális az, amikor a háló a hashártya és az izomréteg közé kerül, mert a hasűri nyomás a kívánt helyen rögzíti, és még ellenállóbb heg tud így képződni /sublay – aláfektető technika/.
  • Igen nagy hasfalhiány esetén a sérvkapu olyan tág lehet, hogy a direkt zárás egyszerűen technikailag nem kivitelezhető, mert a belek nem férnének el a műtét utáni – a sérv térfogatával kevesebb – hasüregben. Fogyni kell a műtét előtt.
  • Ez nagy kihívást jelent sebész és beteg számára egyaránt. Nagyon fontos, hogy a beteg a tervezett műtét előtt lefogyjon, és tüdejét légzőtornával erősítse a műtét utáni állapotra. A kisebb hastérfogat miatt ilyenkor a rekeszizom felfelé nyomódik műtétet követően, és ezáltal jelentősen rontja a beteg légzését. A hatás átmeneti, de nem megfelelő felkészítés esetén sok szövődmény forrása lehet.
  • Technikailag a hasfalhiányt vagy saját szövet felhasználásával /pl. a combizomzat bőnyéjéből vett szövettel /, vagy háló beültetésével lehet áthidalni. Ilyenkor azonban speciális, és sajnos igen drága háló válik szükségessé, melynek belső felszíne teflonnal van bevonva, hogy megakadályozza a belek kitapadását.
  • Hálóbeültetés esetén, a betegek egy-két adag antibiotikumot kapnak a kilökődés gátlása végett.
  • A háló rétegét egy külön nyílásból kivezetett csővel védik a keletkező sebváladéktól, így gyorsítva a beépülést.
  • A hasfalat átmenetileg haskötővel célszerű tehermentesíteni, de ennek tartós viselése nem ajánlott.
  • Ha a bőr alatti zsírréteg vastag, ill., ha az operatőr úgy ítéli meg, 1, vagy több napra akár több szívódraint is visszahagyhat, melyet több nappal a műtét után távolít el
  • Nagyon nagy hasfali sérvek esetén a vakumszívás napokig tart / 3- 5 /,korai eltávolításuk esetén gyakran marad vissza folyadékgyülem / seroma/ a műtéti területben.
  • A műtét pillanatától viselt szoros haskötő és a jól funkcionáló drainek segítik a hasi rétegek összetapadását mérsékelve, megszüntetve a seromaképződést.
  • A kórházat általában a varratszedés napján hagyhatja el a beteg, de ezt követően még 6 hét fizikai kímélet szükséges a gyógyuláshoz.

Kizáródott hasfali sérv

  • Sérv esetén gyakorlatilag bármilyen hasűri szerv kitüremkedhet, tehát a belek, a petefészek vagy a húgyhólyag egyaránt.
  • Ez egyfelől rendkívül fájdalmas lehet, igazi veszélyről azonban akkor beszélhetünk, amennyiben a sérv kizáródik, és a kiboltosuló részek nem képesek visszahúzódni a hasüregbe, azokat már manuálisan sem lehet oda visszatolni.
  • Mivel e szervek vérellátása ilyenkor megszűnhet, az adott szerv elhalhat, ami gyakran életveszélyes állapotot okoz, vérmérgezéshez vezethet, és amennyiben nem történik orvosi beavatkozás, a beteg halálával járhat.
  • A lefolyás ilyenkor mindössze órákban mérhető. A modern műtéti technikáknak, a korszerű implantátumokkal megerősített hasfalnak köszönhetően a megoperált sérvek ma már jóval ritkábban újulnak ki, mint korábban.
  • Nem érdemes tehát megvárni, amíg elérjük azt az állapotot, hogy reális veszéllyé válik a sérv kizáródása: lehetőleg már korai szakaszban forduljunk sebészhez, és operáltassuk meg magunkat.
  • A sérvkötők, különböző hasonló megoldások időlegesen enyhíthetik a kellemetlenségeket, ám nem árt tudni, hogy akár meg is nehezíthetik a későbbi műtétet, mert hegesedést okozhatnak az állandó nyomás révén.
  • Vagyis ezek alkalmazása inkább akkor javasolt, ha az operáció – jellemzően valamilyen egyéb egészségügyi okból kifolyólag – nem időszerű.
  • A kizáródott hasfali sérvek műtétei során gyakaran a szövődmény / belszakasz, egyéb hasüregi szerv elhalás miatti rezekciója / ellátása válik elsődlegessé és a kialakult fertőzés a háló beültetését nem teszi lehetővé.
  • Ilyenkor jön a fájdalmas felismerés a páciens részéről, hogy egy korábbi beavatkozással a kizáródás megelőzhető lett volna.
  • Sajnos az ilyen szövődménye sesetekben a az elsődleges cél, a hálós hasfalerősítés csak később, egy újabb műtéttel biztosítható.
  • Ezért javasoljuk a nagyon nagy sérv, vagy szűk sérvkapu esetén a "korai műtétet".

A sikeres műtét feltétele

Kis sérv – kis műtét – jó eredmény!

  • A szűk kapuval rendelkező kis sérv is okozhat panaszokat, nemcsak az elődomborodó hatalmas sérvek.
  • Minél kisebb a hasfalon a “lyuk”, annál könnyebb azt műtét során bezárni.
  • A “szövetbarát” háló megjelenése új lehetőséget jelent a sérvsebészetben.
  • Műtéteinknél a feszülés elkerülésére törekszünk, a jó minőségű háló, és a “saját” izomzat együtt szükségesek a jó eredményhez.
  • Sérvkötőt csak az idős, sok alapbetegséggel rendelkező betegnek ajánljuk.
  • A hálót a hasfal különböző rétegeibe rögzíthetjük /fektethetjük a hashártya és izomzat közé, határolhatják az hasizom különböző rétegei, de tehetjük a rekonstruált izomzat “fölé” is/.
  • Nagy hasfali sérvek kezelésénél szívó drént alkalmazunk, mely szárazon tartja a műtéti területet, ezzel segíti a gyógyulást.
  • Antibiotikum adásával, haskötő viselésével igyekszünk megakadályozni a sebszövődmény kialakulását.
  • Ha a sérvkapu olyan nagy, hogy a hasfali izomszélek a túlfeszülés miatt nem varrhatók össze, olyan hálót kell behelyeznünk, mely a hasüregi szervekkel, belekkel közvetlenül érintkezhet.
  • A háló szerepe a gyenge vagy hiányzó hasfali izomzat pótlása, a feszülés elkerülése és a kiújulás megelőzése /tension-free procedure/.

A szövetbarát háló lehet:

  • felszívódó -, részben felszívódó, nem felszívódó
  • ritkább szövésű -, sűrűbb szövésű
  • Ha szövődményt okozó /sérvkizáródás, cseplesz, bélelhalás/ sérv miatt operáljuk betegünket, a fertőzésveszély miatt nem helyezhetünk be hálót.
  • Ilyenkor a bakteriális fertőzés akadályozza meg, hogy az eredeti célt, a hasfal hálós megerősítését elvégezzük.
  • Ne várjuk meg, míg a sérv hatalmasra nő, esetleg kizáródik, időben törekedjünk a megoldásra, ez a sikeres műtét alapfeltétele!

Étkezés, diéta műtét után

  • A sérvműtét alapvetően nem befolyásolja a táplálkozási szokásokat. A beavatkozást követően azonban – érzéstelenítési, altatási módtól függően – 1-4 óra után az operált fogyaszthat folyadékot és legkésőbb 24 óra elteltével szilárd táplálékot is.
  • Emellett javasolt olyan ételeket beiktatnia étrendjébe, melyek segítik – és semmiképp sem hátráltatják – a mielőbbi felépülést. Célszerű nagydózisban C-vitamint szedni, megfelelő mennyiségű folyadékot inni / 3-4 liter / és többször, kevesebbet étkezni. Ételei kiválasztásakor is ügyeljen arra, hogy támogassa szervezetének regenerációját, ne egyen nehéz, zsíros vagy puffasztó ételeket, ne igyon alkoholt.
  • Az étel ásványi anyagokban, vitaminban gazdag, mérsékelt zsiradéktartalmú, könnyen emészthető legyen.

Nem ajánlott

  • szénsavas ásványvíz és üdítő szalonna, erősen füstölt hús tömény édesség, csokoládé

Mértékkel fogyasztható

  • tojás, sütemény hús, cukorka, pékáru, nehéz kolbász /gyulai, turista, téliszalámi /

Korlátozás nélkül fogyasztható

  • szénsavmentes ásványvíz, frissen facsart gyümölcslé, mindenféle gyümölcs /lehetőleg házi készítésű / gyümölcsös édességek, pl. gyümölcstorta, gyümölcsrizs, gyümölcssaláta
  • rétes, zöldség, joghurt, kefir, gyógyteák, túró

Műtét utáni teendők

  • Az első egy hétben tartózkodni kell a fizikai megterheléstől, haskötő viselése javasolt, mely helyben felírásra kerül és meg is vásárolható.
  • Állandó ágynyugalom nem szükséges.
  • Egy hét elteltével történik a kontroll vizsgálat, ennek alkalmával, ha nem felszívódó varrattal lett egyesítve a seb, kerül sor a varratszedésre.
  • A sebet 10 napos kora után rendszeresen vékonyan kenhetjük Kelo-Coat szilikongéllel, vagy Contratubex heparinos kenőccsel, ezzel segítjük a vékony, elhalványodó heg kialakulását.
  • A mélyvénás trombózis, tüdőembólia megelőzése céljából általában 10-20 nap vérhígító injectiot javaslunk.
  • A második kontroll négy hét múlva esedékes, ekkor már a gyógyult állapotot észleljük.
  • Az átlagos gyógyulási idő négy – hat hét, ekkorra lesz a beteg teljesen terhelhető.

Rehabilitáció műtét után

1-2. hét:

  • séta, könnyű testmozgás, szorosabb alsónadrág viselése javasolt, kötéssel rövid
  • zuhanyozás megengedett; az autóvezetés 1 hétig, a kerékpározás 2 hétig nem ajánlott!

2-3. hét:

  • könnyebb fizikai terhelés /max. emelés kb. 10-15 kg/
  • autót vezethet, zuhanyozás kötés nélkül, kocogás

3-4. hét:

  • futás, úszás, normál hétköznapi aktivitás elkezdése

5-6. hét:

  • teljes terhelés megkezdése, 2 hétig bevezető hasizomtorna: hasprés 2-3x 1 perc naponta
  • szexuális aktivitás: seb állapotától és vérmérséklettől függően műtét utáni 2. héttől

Képgaléria