Epekövesség

Gondolatok

• A panaszokat okozó epekövesség mellett a tünetmentes forma is viszonylag gyakori, melyet gyakran véletlen hasi ultrahang mutat ki.
• Általában jobb bordaív alatti, visszatérő, lapockába sugárzó fájdalomról számolnak be betegeink. Ennek hirtelen jelentkező, el nem múló formája az epeköves görcs.
• Mi az epekövesség veszélye? Milyen következményekkel jár a hosszabb ideig tartó “kőhordozás”?
• Az 1 centiméternél nagyobb kő általában beékelődik a hólyagnyakban, elzárja az epeürülés útját, így gyulladást okoz.
• Ha a hólyag sok apró követ tartalmaz, a kis kövek “átúsznak” a közös epevezetékbe, sárgaságot, hasnyálmirigy gyulladást hoznak létre.

• Az epekövesség kialakulásában a rosszul működő epehólyag mindig szerepet játszik!
• Fontos tudnunk, a beteg panaszainak ellenére a hasi ultrahang elvégzése során az esetek egy részében nem mutatható ki epekő.
• A megtört epevezeték, mely étkezés után nehezíti, megakadályozza az epehólyag epe ürítését, ugyanolyan tüneteket okozhat, mint a köves állapot.
• A panaszok tartós fennállása műtétet tesz szükségessé. A kő nélküli, beteg hólyagban összecsapódott, besűrűsödött “epesárt” találunk, mely közvetlen előjele a kőképződésnek.
• A hólyagban ritkábban gombaszerű polipokat is felfedezhetnek.
• Azonnali műtét nem szükséges , évek alatt a daganatos átalakulás lehetősége miatt szabaduljunk meg tőle!

Mikor operálunk?

• Ismétlődő epeköves görcsök, régóta fennálló kolelítiázis, gyógyszeres kezelésre nem reagáló gyulladás esetén epehólyag eltávolítás javasolt.
• Ha a gyógyszeres kezelés nem eredményes, akut gyulladás esetén 24-72 órán belül sürgős műtétet végzünk.
• A gyulladásmentes szakban elvégzett műtét lényegesen könnyebb, nagyobb valószínűséggel oldható meg laparoszkópos úton.
• Ne várjuk meg, míg ismétlődő elviselhetetlen görcseink jelentkeznek, vagy kis köveink hasnyálmirigy bántalmat, sárgaságot okoznak!
• A kis megterheléssel , gyors felépüléssel járó laparoszkópos módszer e kellemetlenségeket megelőzi.

Műtéti szempontok

• Minél kevesebb görcsös epizód után jelentkezünk sebészünknél, annál egyszerűbb a műtét.
• A sorozatos gyulladások a hegesedés révén az epehólyag anatómiai viszonyait megváltoztatják.

Mit eredményezhet ez?

• a fontos képletek nehezebben lesznek felismerhetők
• nagyobb a vérzés lehetősége
• epeúti sérülés keletkezhet, főként ha kisebb gyakorlattal rendelkező operatőr végzi a műtétet
• A panaszok enyhítése, illetve megszüntetése műtéti beavatkozást igényel.
• A nyílt műtét során az anatómiailag a máj alatt elhelyezkedő epehólyagot a jobb oldali bordaív alatt, vagy a hasfal középvonalában ejtett metszésből közelítik meg.
• Manapság az esetek döntő részében az apró metszéseket igénylő laparoszkópos műtétet végzik, hiszen ez gyorsabb gyógyulással jár.

Műtéti előkészítés

• A beteg a műtét előtti napon éjfélig ehet és ihat, utána nem.
• A belek teljes kiürítése, tisztítása céljából beöntésre, hányinger vagy hányás esetén a gyomor
  tartalmának előzetes lebocsátására, illetve a húgyhólyag katéterezésére is szükség lehet.
• Ha vérhígítót rendszeresen szed, a műtét előtt 5-7 nappal injekciós készítményre átállítjuk.
• A műtét reggelén ne adja be magának a gyógyszert!

A műtét menete

• Az epehólyag-eltávolító műtétet általában két, esetenként három orvos végzi.
• A laparoszkópos műtét során először egy apró, egy centiméter körüli metszésből feltöltik a hasüreget szén-dioxiddal, hogy az egyébként szorosan egymáshoz fekvő hasi részek között a műtéthez kellő tér álljon rendelkezésre.
• Ezután ugyanazon nyíláson át egy kamerával felszerelt hosszú, keskeny optikát juttatnak a hasüregbe, amely lehetővé teszi a hasüregi szervek képi megjelenítését.
• Három másik kicsiny metszést ejtenek a hasfalon, ezeken át műtéti eszközöket juttatnak a hasüregbe.
• A máj alsó felszínén felkeresik az epehólyagot, majd fogóeszköz, speciális diatermiás kés segítségével eltávolítják azt, miközben ügyelnek arra, hogy az epehólyaghoz futó ereket és az epevezetéket – még azok átvágása előtt – szorosan lekössék, vagy speciális kapcsokkal zárják.
• Esetenként az epehólyag tartalmát egy eszköz segítségével leszívják, ez után már el lehet távolítani azt az egyik hasfali seben keresztül.

Epeműtéttek szövődményei

• A nyílt műtétet követően légzési problémák léphetnek fel, sebfertőzés, tályog alakulhat ki
• A laparoszkópos műtét lehetséges komplikációja a belek vagy a húgyhólyag sérülése, epecsorgás, esetleg az erős vérzés.
• Talán a legsúlyosabb szövődmény a közös epevezeték sérülése, esetleg átvágása, mely többszöri reoperációt vonhat maga után.
• A legtöbb esetben a laparoszkópos műtét végezhető, azonban a betegek egy részében (5-10%) a fenti szövődmények miatt a nyílt műtétre kell áttérni, ezt nevezzük konverziónak.
• A szövődmények előfordulási aránya a nyílt műtétnél kevesebb mint fél százalék.
• A laparoszkópos műtét esetén egy százalék körüli.
• Mindkét műtét esetében a halálozás 1% alatti, elsősorban az idős betegek veszélyeztettebbek.

Műtét utáni gyógyulás, teendők

• Az epehólyag eltávolítása után az epehólyag-kövesség által okozott panaszok megszűnnek.
• Ébredés után csak jelentéktelen fájdalommal kell számolnia.
• A szövődménymentes laparoszkopos beavatkozás után másnap, ha hagytak vissza szívócsövet, az eltávolítható és a beteg a következő napon vagy még aznap hazabocsátható.
• A kórházi tartózkodás ideje előzetes kivizsgálás után nem haladja meg a 2-3 napot.
• A varratok eltávolítása 5-7 nap múlva esedékes.
• Az epehólyag szövettani vizsgálata hosszabb időt vesz igénybe, ne felejtse el – ha orvosa el is felejti – írásos leletét megkérni!
• Más a helyzet, ha a műtétet hasmetszéssel, hagyományos úton végzik.
• Ilyenkor jelentős a sebfájdalom, a munkaképesség csak mintegy 4-6 hét múlva tér vissza és a fizikai terhelés is csak három hónap múlva engedhető meg a sérvképződés veszélye miatt.
  Ha nyitott műtétet végeztek, akkor a műtét után 5-7 napig indokolt a kórházi ápolás.
• Az epeutakon végzett beavatkozás után pedig 2-3 hétig is eltarthat, amíg a közös epevezeték kőmentességéről röntgenvizsgálattal meggyőződtek és a közös epevezetőbe helyezett cső eltávolítására sor kerülhet.
• A sebészeti kontrollra szövődménymentes esetben 4 hét múlva kerül sor.
• A sebet 10 napos kora után rendszeresen vékonyan kenhetjük Kelo-Coat szilikongéllel, vagy Contratubex heparinos kenőccsel, ezzel segítjük a vékony, elhalványodó heg kialakulását.
• A mélyvénás trombózis, tüdőembólia megelőzése céljából általában 10-20 nap vérhígító injectiot javaslunk.

Étrend a műtétet követően

• Ha műtétre kerül sor, az orvosi beavatkozás után, a regenerálódás időszakában nagy hangsúly helyeződik a diétára, mivel számolni kell azzal, hogy az eltávoított hólyag már nem tölti be tároló funkcióját, az epe elfolyása tehát folyamatos.
• Ez idővel enyhül, mert az epevezeték kitágul, és többé-kevésbé betölti ezt a szerepet.

A diéta igen szigorú, melyet az alábbiak szerint érdemes követni és betartani:

• 1. nap: Koplalás, valamint bőséges folyadékfogyasztás /világos, enyhén citromos keserű tea/.
• 2-3. nap: Bővítés keményítő tartalmú termékekkel /ropi, extrudált kenyér, pirítós, főtt burgonya, főtt fehér rizs /.
  Kaphat a beteg zsírmentes csont- vagy húslevest, savanyított, sovány tejterméket, szűrt gyümölcslevet.
• 4. nap: Ha komplikációk nem jelentkeznek, az étrend további bővítésre kerül szigorú zsírszegénység és fehérje beépítés mellett.
  A beteg áttérhet a napi ötszöri étkezésre.
  Fokozatosan beépíthetők az étrendjébe a vízben nem oldódó rostoktól mentes főzelékfélék / tök, cukkini, fejes saláta, sárgarépa / párolva, főzve vagy saját anyagával sűrítve.
  Tejtermékekből szigorúan a sovány fajták ajánlottak /joghurt, kefir, sovány sajtok, túró/.
  Szerepelhet az étrendben puhára főzött, lebőrözött csirkehús, zsírszegény húsból /csirke-, pulykamell / készített húsgombóc, párolt vagdalt, zsemlével lazított húspuding.
  A gyümölcsök köre is bővíthető hámozott formában / őszibarack, alma stb./, facsarva vagy kompótként elkészítve.
  A magas illóolaj tartalmú citrusfélék és az apró magvas gyümölcsök még tiltólistán maradnak.
• 5-6. nap: A beteg áttérhet a műtétet megelőző időszakban ajánlott étrendre, de fokozott zsírmegszorítás mellett.
  Itt ismét szerepet kap az egyéni tolerancia, ami befolyásolja például olyan nyersanyagok fogyasztását, mint a tej, tojás, karfiol, paradicsom, zöldpaprika, paraj, hagymák, uborka, káposzták, karalábé, retek, körte, meggy, kapor, ánizs, vanília, stb.
• 6 hét után lehet egy mértéktartó, kiegyensúlyozott, vegyes táplálkozásra átállni, amit jellemezzen a koleszterinszegénység és rostdússág.
• Az egyéni tűrőképesség változhat a műtétet megelőző időszakhoz képest, de meg is szűnhetnek teljesen a panaszok.

A műtét utáni terhelés fokozatai

1-2. hét:

• séta, könnyű testmozgás, szorosabb alsónadrág viselése javasolt, kötéssel rövid
• zuhanyozás megengedett.
• az autóvezetés 1 hétig, a kerékpározás 2 hétig nem ajánlott!

2-3. hét:

• könnyebb fizikai terhelés /max. emelés kb. 10-15 kg/, autót vezethet, zuhanyozás kötés nélkül, kocogás

3-4. hét:

• futás, úszás, normál hétköznapi aktivitás elkezdése

5-6. hét:

• teljes terhelés megkezdése, 2 hétig bevezető hasizomtorna: hasprés 2-3x 1 perc naponta
• Szexuális aktivitás: seb állapotától és vérmérséklettől függően műtét utáni 2. héttől

A laparoszkópos epeműtét komoly előnyökkel rendelkezik a hagyományos műtétekhez képest:

• a kis metszésből adódóan kisebb a szöveti trauma, kevesebb a sebszövődmény
• kisebb a műtét utáni fájdalom
• épségben marad a hasizomzat, hisz a köves epehólyag a köldökgyűrűn keresztül kerül eltávolításra
• a hagyományos, bordaív alatti “hosszú” metszés után a hasfali hegsérvek kialakulása gyakori
• legtöbb esetben összenövések nem képződnek, “érintetlen” marad a hasüreg
• a bélműködés könnyebben megindul
• a beteg gyorsabban “lábra kap”, kisebb a trombózis veszély

A sikeres műtét feltétele

• Az ultrahanggal kimutatott epekő előtt-utóbb eltávolítandó, még akkor is, ha “néma” / felfedezéséig panaszt nem okozott/.
• A műtétet olyan osztályon célszerű elvégeztetni, ahol naponta több ilyen beavatkozás történik /a Debreceni Kenézy Kórházban 13.000 laparoszkópos epeműtétet végeztek a módszer bevezetése óta/.
• Több, komoly laparoszkópos gyakorlattal rendelkező sebész, kiváló műszerek, szakszemélyzet és természetesen a jól felszerelt intenzív osztály a súlyos állapotú betegek ellátása miatt.
• Gondos mérlegelést igényel, mikor végezhető el a műtét az “új módszerrel”, mikor szükséges nyitott műtétre áttérni a nagyobb biztonság miatt.
• Rendkívül fontos epeműtét során a kialakult műtéti sérülés azonnali felismerése, szakszerű ellátása!
• Az időben megoldott, “sikeres műtét” későbbi beavatkozásokat, reoperációkat előzhet meg!

Képgaléria